1. Sự cố gây tai nạn nghiêm trọng là gì?
Một sự cố gây tai nạn nghiêm trọng được định nghĩa bởi tài liệu UK Safety Case Regulations (SI 1992 No. 2885) như sau:
- Một sự cố cháy, nổ hoặc phát tán của chất nguy hiểm có thể gây ra tử vong hoặc bị thương nghiêm trọng đối với con người trên công trình hoặc tham gia vào hoạt động trên hoặc liên quan với công trình;
- Bất kỳ sự cố bao gồm hư hại nghiêm trọng cấu trúc của công trình hoặc nhà máy gắn vào và bất cứ sự mất cân bằng của công trình;
- Máy bay trực thăng va đâm vào công trình;
- Lỗi của các hệ thống phụ trợ cho hoạt động lặn liên quan đến công trình, sự tách ra của chuông lặn hoặc thợ lặn bị mắc kẹt trong chuông lặn hoặc buồng ngầm được sử dụng trong hoạt động lặn;
- Bất kỳ sự cố nào gây ra chết hoặc chấn thương nghiêm trọng đối với 5 người trở lên trên công trình hoặc tham gia các hoạt động liên quan đến công trình.
Khái niệm sự cố gây tai nạn nghiêm trọng khởi đầu trong ngành công nghiệp dầu khí ngoài khơi nhưng giờ đây đã được áp dụng rộng rãi trong các ngành công nghiệp khác, nơi mà công tác quản lý rủi ro các sự cố công nghệ ngày càng đóng vai trò quan trọng trong sản xuất bền vững.
2. Tổng quan quá trình xác định sự cố gây tai nạn nghiêm trọng
Xác định các sự cố gây tai nạn nghiêm trọng là việc rất quan trọng trong xây dựng đánh giá kỹ thuật an toàn (Formal Safety Assessment – FSA) đối với một Hồ sơ an toàn (Safety Case) của công trình. Tất cả các mối nguy sau khi được xác định sẽ được xem xét để xác định liệu chúng có gây ra sự gây tai nạn nghiêm trọng hay không. Tất cả các mối nguy có khả năng gây ra sự cố gây tai nạn nghiêm trọng sẽ được xem xét trong báo cáo đánh giá an toàn, trong khi những mối nguy không dẫn đến sự cố gây tai nạn nghiêm trọng nhưng gây hại đến sức khỏe người con người và an toàn của công trình phải được chỉ ra trong hệ thống quản lý an toàn của người được cấp bản quyền công nghệ hoặc người vận hành công nghệ. Các kết quả của quá trình xác định MAE được ghi lại trong báo cáo MAE với nội dung bao gồm giản đồ Bowtie và biên bản MAE. Báo cáo MAE đánh giá đầy đủ các mối nguy và các hậu quả tiềm tàng, đồng thời đưa ra các biện pháp ngăn ngừa khả năng xảy ra và giảm thiểu hậu quả đối với bất kỳ rủi ro nào liên quan tới công trình.
3. Xây dựng giản đồ Bowtie
Giản đồ Bowtie sử dụng trong báo cáo MAE là cách thể hiện trực quan quá trình từ mối nguy đến hậu quả của sự cố. Giản đồ Bowtie xây dựng dựa trên phần mềm Bowtie XP được phát triển bởi công ty CGE (Hà Lan) và SEN là đơn vị phân phối độc quyền tại Việt Nam. Bên trái của giản đồ thể hiện kết quả phân tích cây sai phạm (nguyên nhân) và bao gồm:
- Các nguyên nhân làm cho mối nguy phát triển thành sự cố
- Các biện pháp ngăn ngừa các nguyên nhân này; và
- Bất kỳ yếu tố gây ra sự leo thang của sự cố (esclation factor), các điều kiện dẫn tới rủi ro được tăng lên biện pháp ngăn ngừa bị lỗi.
Bên phải của giản đồ được xây dựng từ phân tích cây sự cố (hậu quả) và bao gồm:
- Hậu quả liên quan đến mối nguy
- Các biện pháp để giảm thiểu mỗi hậu quả; và
- Bất kỳ yếu tố gây leo thang của sự cố (esclation factor), các điều kiện dẫn tới rủi ro được tăng lên do biện pháp giảm thiểu bị lỗi.
Ví dụ một giản đồ Bowtie được thể hiện trong hình 1.
Hình 1 – Giản đồ Bowtie cho sự cố rò rỉ tại turret tàu FPSO
4. Lợi ích của việc sử dụng giản đồ Bowtie
Giản đồ Bowtie ngày nay chủ yếu được sử dụng để đưa ra quyết định xem mức độ kiểm soát nào là phù hợp. Điều này sẽ làm thỏa mãn nội bộ bên trong tổ chức cũng như các quy định của pháp luật hoặc quy định của khách hàng. Giản đồ Bowtie là một công cụ hữu hiệu để động não tập thể (brainstorm) khi quản lý rủi ro. Giản đồ Bowtie chứa đựng các thông tin các biện pháp kỹ thuật, nhận thức an toàn và hệ thống quản lý của tổ chức khiến cho Bowtie trở thành tài liệu lý tưởng để nhận định một cách tổng quát về vị trí mà nguồn lực đầu tư có tác động lớn nhất. Lý do lớn nhất để lựa chọn phương pháp Bowtie là giản đồ tạo ra bức tranh tổng thể để các cấp độ trong tổ chức hiểu và giao tiếp. Một giản đồ Bowtie đầy đủ liên hệ tới hệ thống quản lý, giống như một bản đồ thể hiện mọi thứ mà một tổ chức làm để kiểm soát các rủi ro.
Ngày nay, số lượng nhà quản lý và công ty thể hiện sự quan tâm của họ về việc giám sát hiệu quả của các biện pháp kiểm soát đang gia tăng. Có nhiều phương pháp để kiểm soát các biện pháp kiểm soát rủi ro. Thách thức đối với việc kiểm soát là thu thập các thông tin có sẵn từ các nguồn và liên hệ chúng với các biện pháp kiểm soát rủi ro. Các thông tin có thể thu thập từ một số nguồn như công tác kiểm toán, kiểm tra, hệ thống giấy phép làm việc, điều tra sự cố. Sau đó, các nguồn dữ liệu này sẽ được kết hợp để tạo ra một sơ đồ bow-tie được cập nhật thường xuyên, giúp hiển thị trạng thái hiện tại của các biện pháp kiểm soát. Bằng việc thường xuyên cập nhật, quá trình cập nhật không tốn nhiều so với đánh giá rủi ro truyền thống. Càng ngắn càng khả thi – việc cập nhật có thể thay đổi từ hàng tháng xuống hàng giờ. Điều đó cho phép đánh giá rủi ro năng động hơn khi được liên tục cập nhật cùng với các hoạt động hàng ngày.
——————————————-
Về thông tin phần mềm Bowtie, vui lòng liên hệ với chúng tôi theo email: info@senwork.com
